Intake formulier

Naam *

Voorletters

M/V * Man Vrouw

Geboortedatum *

Geboorteland/opgegroeid in: *

In Nederlands sinds

Adres: *
Email: *
Beroep

Postcode: *
Telefoon: *
Gewicht:

Woonplaats *
Burgerservicenummer:
Vetrekdatum reis:

1 Land van bestemming
2 Land van bestemming

Gebied / Plaats
Gebied / Plaats

Duur
Duur

Reden reis vakantie bezoek familie / kenissen migratie werk / stage
Reisgezelschap: individueel Partner / gezin groep anders, zie toelichting
Accomodatie hotel appartement camping schip familie / kenissen lokale bevolking anders, zie toelichting
Activiteiten verblijf op hoogte (>2500 m) omgang dieren medisch handelen anders, zie toelichting
Toelichting op reisgegevens
Bent u ooit eerder gevaccineerd ? nee ja als kind in militaire dienst i.v.m. reis weet niet
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie ? nee ja, zie toelichting
Zo ja, Vaccin + datum
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten ? nee ja, zie toelichting
Zo ja welke malaria medicatie en wanneer / welke bijwerkingen ?
Bent u ergens allergisch voor ? nee ja kippenei(-eiwit) medicijnen anders, zie toelichting
Toelichting allergie
Bent u onder behandeling of controle van een arts ? nee ja, zie toelichting
Zo ja, waarvoor en bij welke arts ?
Heeft u een van de volgende ziektes (gehad) ? nee ja suikerziekte maag/darmziekte leverziekte nierziekte hart- of vaatziekte epilepsie stollingsziekte afweerstoornis hiv/AIDS miltziekte thymusziekte kanker psoriasis anders (zie toelichting)
Toelichting ziektes
Heeft u ooit Hepatitis A of B (ggelzucht) gehad ? nee ja A B geel zien antistoffentest
Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad) ? nee ja Depressie Angststoornis Psychose Anders, zie toelichting
Toelichting psychische problematiek:
Gebruikt u medicijnen en/of (anticenceptie)pil ? nee ja maagzuurremmers antibioticum hiv remmer afweerremmer antistolling anticonceptiepil anders, zie toelichting
Toelichting medicatie
Bent u ooit bestraal en/of heeft chemokuren gehad ? nee ja, zie toelichting
Toelichting chemokuren / bestraling
Bent u ooit geopereerd ? nee ja, zie toelichting
Toelichting operatie
Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese ? nee ja vaatprothese hartklepprothese
Bent u zwanger ? nee ja weet niet
Duur zwangerschap:
Bent u van plan om op korte termijn zwanger te worden ? nee ja
Laatste menstruatie
Geeft u borstvoeding ? nee ja
Heeft u ooit gezondheidsproblemen op reis gehad ? nee ja
Toelichting ziek op reis:
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken ? nee ja, zie toelichting
Toelichting, overige zaken die u wilt bespreken:
Invuldatum *

Reizigersadvisering & Vaccinatiecentrum Woerden

Snel en Goed gevaccineerd